为省钱，髋部疼痛加跛行久不治疗，一位76岁股骨头坏死女患者的教训
一、初识患者
(资料图片仅供参考)
患者76岁，身体一般，患有2型糖尿病，30年前做过胆囊切除术，8年前一年间既做了椎间盘突出手术，又得了骨髓炎，但这些都有惊无险的过来了。一年半前，她感觉左边髋关节疼，活动也受限，服用药物后缓解了些（具体不详），一年前，症状逐渐加重，走路都困难，吃药也没用，期间她也在外院做过检查，外院告诉她是左侧股骨头坏死，还有少量积液，需要手术，换人造关节，她觉得花钱太多，拒绝了手术。前两日，患者认为不能再拖了，终于来我科门诊就诊。门诊以“左侧股骨头坏死”收治入院。
接诊病人后，我完善了专科查体，发现患者跛行明显，左侧腹股沟处有压痛，左髋关节屈曲、外旋、内收、内旋、外展、伸直等功能位均受限，且完全不能内旋。
结合患者一年半的病程及查体情况，我初步诊断患者是股骨头坏死。
二、治疗经过
为了明确诊断，同时，基于患者既往已有X片，我跳过了X线检查这一步，直接让患者完善了左髋三维CT+膝关节X片+血常规+肝肾功能+凝血功能+D-二聚体+血糖等。
膝关节X片提示骨质增生，关节间隙变窄，但程度不重，患者也无症状，考虑为老年人退行性变所致，暂予以门诊随访。入院第三天，三维CT结果返回，提示左侧股骨头无菌性坏死（IV期），继发骨性关节炎。余检查结果除血糖高外没有明显异常。
患者高龄，股骨头坏死经CT核实后可临床确诊，且继发骨性关节炎，有关节置换指征。与患者沟通病情，患者不同意手术，仍想采取保守治疗，且拒绝配合完善术前检查。经科室讨论，认为此患者必须做左侧髋关节全髋置换以恢复功能，目前患者抗拒手术，需要反复沟通，健康宣讲，助其理解病情严重程度，争取获得患者同意。
随后一周，科室内各医生均在查房时与患者沟通手术和病情，随患者对疾病认识的加深，其态度逐渐软化，最终同意了手术。期间还邀请了内分泌科医师会诊，调节患者血糖，避免发生术后高血糖。
入院第十三天，排除手术禁忌后，在全麻下做了左侧全髋关节置换术，股骨小转子上1cm截骨，打磨关节，安置假体，手术时长约三小时。患者术后安返病房，予以每日加强换药+头孢噻肟钠预防性抗感染+阿司匹林抗炎抗血小板聚集及等对症处理。
三、患者在治疗中的注意事项
1、患者高龄，手术后恢复较年轻人稍慢，住院时间一定程度延长，要做好心理准备，保持心情愉快才能更快恢复，出院。
2、术后患者一般需要卧床2天左右，术前可练习如何卧床大小便。
3、可下床后，在能耐受范围内适当行走，有助于下肢血液循环，降低深静脉血栓风险。
四、患者的治疗效果
患者共住院治疗三十天，出院时患者未诉不适，已拆线，术口甲级愈合，末梢血运可，活动可，感觉未发现明显异常，复查X线提示左髋关节植入假体在位，复查血象正常。患者要求出院，遂予以出院。嘱其出院后一月回院复诊。
五、患者在日常生活中的注意事项
1、忌食辛辣刺激性食物，避免局部炎症变重。避免激烈运动，适当锻炼增强体质。
2、如无明显副作用，建议足量服用阿司匹林满三月，降低深静脉血栓形成风险，从而降低肺栓塞风险。
3、患者回家后也要逐步行功能恢复训练，不可长期卧床。
4、出院后每半年到一年复诊一次，确保假体在位。
六、医生感悟
股骨头无菌性坏死是临床最常见的股骨头坏死类型，发病率较高，且平原地区发病率是山区的两倍，这一定程度上提示我们日常要进行锻炼以避免股骨头发生坏死。
股骨头坏死后，即使做了手术，也不能说高枕无忧，假体老化后存在移位、刺激周围组织等需要翻修的情况，而且翻修手术难度高于植入时，这也是为什么临床对于年轻人做髋关节置换要慎之又慎的原因。但本例患者是老年人，无此问题，相反，她应当早点接受手术治疗，就可以早出院。她住院时间长，除了中间不同意手术外，还与她年老、2型糖尿病导致恢复慢和病程长需要观察有关系，直到确保她出院后假体轻易不出问题，我才准许的出院。
预防永远优先于治疗，大众日常可以做些锻炼，避免发生股骨头坏死。具体的首先就是多做有氧运动，既能增强体质，还能减轻体重，降低股骨头坏死概率，尤其是老年人。其次，酒精也可导致股骨头坏死，所以应当限酒。最后，老年人要注意髋关节的保暖，避免血管受寒冷刺激而收缩，影响股骨头血管，从而发生坏死。
总之，希望大家能重视股骨头，甚至髋关节的健康，平常注意锻炼，出现问题，及时治疗。
代儒 安徽医科大学附属巢湖医院 骨科 主治医师
#谣零零计划#
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宁波9岁的小明很喜欢啃指甲，抠手指上的倒刺，小明的妈妈没太在意。直到有一天，妈妈发现小明手指末节红肿疼痛，才带他去就医。谁都没料到的是，医生竟对小明的父母说，小明要面临截指！这到底是怎么回事呢？
年仅9岁的小明（化名）和不少小朋友一样很喜欢咬手指，啃指甲，抠手指上的倒刺。小明的妈妈平时工作比较忙，没太关注他的指甲。直到一个月前的一天，妈妈发现小明的左示指末节红肿疼痛。观察了2天，小明的手指一直没有好转的迹象，妈妈这才带小明到当地医院就诊。
最初，医生诊断为甲沟炎，为小明进行“切开引流术”；术后每天换药还是没有好转，又再次进行了示指拔甲术，但是术后伤口持续流脓未见好转。在经历了2次手术后，当地医院告知妈妈，小明的手指发生了骨髓炎，要面临截指？
这个让人始料不及的消息如同晴天霹雳，让小明的父母陷入了痛苦、自责。只是啃指甲这么小的问题，怎么会变成要“截指”呢？小明今年才9岁啊……
小明的父母不甘心，四下打听后，决定为小明转院治疗。万幸的是，经过随后的手术治疗，小明目前已无大碍。
什么是甲沟炎？
甲沟炎是皮肤沿指（趾）甲两侧形成的甲沟及其周围组织的炎症。常因甲周皮肤微小创伤，如撕倒刺、咬甲、吸吮手指、过度修甲或嵌甲等，导致正常皮肤屏障破坏，继发微生物感染，其中以细菌感染最为常见。临床表现为甲周组织红、肿、热、痛，严重时可化脓。在洗衣工、保洁工、食物加工人员、厨师、洗碗工、鱼贩和护士等人群中发病率较高。
那什么是骨髓炎呢？
骨髓炎是一种骨的感染和破坏，可由需氧或厌氧菌，分枝杆菌及真菌引起。骨髓炎好发于长骨，糖尿病患者的足部或由于外伤或手术引起的穿透性骨损伤部位。儿童最常见部位为血供良好的长骨，如胫骨或股骨的干骺端。骨髓炎常见金黄色葡萄球菌感染。
医生提醒
最近在门诊接诊了不少这种情况的小朋友，虽然严重程度各有不一，但还是希望家长能够重视起来。
●平时一定要关注小朋友的指（趾）甲情况，正确修剪指甲，不要剪得太深，保持清洁，定期检查有无倒刺情况。
●特别要纠正小孩咬指甲、吮咬指甲、剥手的不良习惯。
●对于足趾，要选择宽松的鞋袜，平时注意保持鞋内清洁、干燥及足部干爽，及时为孩子更换潮湿的鞋子和袜子；
●正确修剪趾甲，避免发生嵌甲情况；
●发现脚趾相互挤压时可应用适量消毒棉、软物将趾缝隔开，使脚趾正常发育，防止压迫脚趾甲扎入甲沟发生感染。
据医生介绍，孩子出现倒刺原因多数是因为家长用肥皂、洗涤剂等给孩子洗手，未及时做好润肤，或者孩子经常啃咬指甲，使得皮肤角质层失去保护，水分蒸发，造成干燥或者剥离，从而形成倒刺。
他提醒，一旦发生倒刺等情况，不要随意乱撕或者啃咬倒刺，一定要学会正确处理。避免因为不正确的“护甲”而发生感染，轻者发生甲沟炎、皮下脓肿等，重者因为抵抗力低下或者处理不当，甚至会发生骨髓炎。
倒刺等情况的正确处理方法又是什么呢？
以手部为例，一旦发现手部有倒刺现象，建议将手放在温水中浸泡大概5分钟左右，让皮肤的角质层软化，使得指甲及周围皮肤变得柔软。然后用酒精消毒后的剪刀，从倒刺的根部把倒刺剪掉。剪掉以后记得涂上护手霜或者润肤露。
一旦发现孩子指（趾）端或者倒刺部位红肿，疼痛甚至化脓，或者发现孩子手指局部反复出现倒刺或者感染等情况，一定要及时带孩子到正规医院就医治疗，避免造成不良后果。（来源：宁波市第六医院）
#宁波头条# #孩子#
小姑子和我，还有公公婆婆，一桌4人正围炉夜话得欢，小姑子突然可能就是有感而发的说了一句：老人真的不要活得太长寿了。
而我，自然而然地接了一嘴：那也不，只要身体健康，尽活得，但要身体不好，那长寿就是受罪了，健康长寿健康长寿，自古健康都是排在长寿前面的嘛。
我俩一说完，突然万籁那个俱寂！
公公婆婆齐刷刷的都沉寂不语了。
不由得她看了她的爹娘一眼，而我看了我公婆一眼，他俩一个70岁罹患骨髓炎医治多年未愈已是半瘸还摔断股骨瘸上加瘸，一个66岁20几年老抑郁症患者外加心脏病高血压房颤，均是离不得人且常年服药的主。
我俩都识趣地闭了嘴，再开口时便转换了话题。
其实就是话前小姑子唠叨起她婆家92岁的奶奶摔折了腰吃喝拉撒睡躺床上被服侍了好几个月了，康复缓慢挺作孽的。当时我公婆听了都挺唏嘘的，而我俩也都是就此事有感而发罢了。
谁就知说者无意，听者有心了呢！
事后和老公提起了这事。
他竟然说我还不如他妹妹会说话。
有吗？我说的是事实啊！而且他妹不开那话头，我能结那凤尾吗？
再说他妹妹表达的是老人就不要活得太长寿，而我的意思至少只要身体健康尽管长寿是吧？
大家来评评理，到底是我不会说话？还是小姑子不会说话？
#情感#
7岁小男孩
1岁左右出现反复咬自己的舌头、嘴唇和手指，直至破溃流血，并伴有创伤性牙齿脱落，软组织烫伤、摔伤等。伤后不哭闹；2岁左右开始说话，智力发育落后同龄儿童。
2016年家属发现患儿右髋部肿胀，当地医院拍摄X线片示：右髋关节脱位，行闭合复位，石膏固定约1个月。
2017年5月发现患儿步态异常，外院行X线片检查示“右股骨上段骨折”，予夹板外固定。外院皮肤病理报告：真皮层胶原纤维组织为主，见少量汗腺、毛囊，未见明显炎性细胞浸润、未见神经组织。
根据临床症状、影像学及神经学检查，诊断为先天性无痛无汗症。
X线检查见右侧髋关节畸形伴脱位，右股骨头缺血性坏死；右股骨上段骨质断裂，周缘可见大量异位骨痂影，密度不均匀增高。
对患儿早期采取佩戴支具加理疗等保守治疗，待患儿骨骼成熟后，行髋关节置换术恢复正常行走功能。
佩戴支具可以避免患者因过度活动从导致髋关节病情进展加快。
初次就诊一年半以后，再次来院复查。查体大致同前。X线片结果显示右髋关节畸形并脱位情况大致同前，左髋关节半脱位；右股骨近骨折端愈合，周围异位骨化较前好转。
先天性无痛无汗症（CIPA）是一种以无汗和痛觉，温觉缺失为主要特征的罕见遗传病。其病因是1号染色体上负责编码神经生长因子的酪氨酸激酶受体的TRKA基因异常。该类患者会有自残行为，并伴有发热，影像学检查常见骨折、关节畸形并脱位、骨髓炎、肢端骨质溶解、生长发育阻滞、骨不连等。
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